Sara Riel Inc. Autorisation de divulguer les renseignements
EN CLIQUANT JE SUIS D'ACCORD CI-DESSOUS, JE COMPRENDS QUE…
• Sara Riel Inc. peut avoir besoin d’obtenir et de divulguer mes renseignements médicaux et financiers privés, mes évaluations sociales et psychiatriques, le résumé de mes admissions et congés, les notes d’évolution de mon cas, etc., au besoin, afin de déterminer mon acceptation par Sara Riel Inc. et mon admissibilité continue aux services.
• Sara Riel Inc. peut aussi devoir divulguer certains renseignements à ses bailleurs de fonds (gouvernement du Manitoba et Office régional de la santé de Winnipeg) dans l’offre continue de services.
• Mes renseignements confidentiels peuvent être divulgués aux services d’urgence appropriés, si Sara Riel Inc. a des raisons justifiées de croire que maintenir la confidentialité pourrait sérieusement compromettre ma santé et ma sécurité ou celles d’autres personnes.
• Mes renseignements confidentiels peuvent être divulgués aux services d’urgence appropriés si je suis incapable de fournir les renseignements requis pour recevoir les soins nécessaires.
• Le personnel de Sara Riel Inc. est lié par une entente de confidentialité comme condition d’emploi et peut uniquement utiliser mes renseignements pour me fournir des services conformément à ce que j’ai accepté.
• Je peux révoquer mon autorisation de divulguer mes renseignements privés à l’une ou l’autre ou à toutes les « personnes et organisations listées dans la présente » *, n’importe quand, au moyen d’un « avis de changement » écrit.
• Nous avons un devoir de signaler si la vie ou la sécurité est sérieusement menacée ou si la divulgation est requise par la loi. Cette obligation annule et remplace toute confidentialité et autorisation.
EN SIGNANT CETTE DÉCLARATION CI-DESSOUS, J’AUTORISE…
• Sara Riel Inc. à divulguer mon intention de recevoir du soutien de Sara Riel Inc. et à demander les renseignements nécessaires pour ma demande aux « personnes et organisations listées dans la présente » *.
• Les « personnes et organisations listées dans la présente » * à divulguer à Sara Riel Inc. les renseignements demandés pour les besoins de ma demande de services de Sara Riel Inc.
EN SIGNANT CETTE DÉCLARATION CI-DESSOUS…
• J’atteste que j’ai atteint la majorité.
• Je décharge Sara Riel Inc., ainsi que ses employés, agents, étudiants, chercheurs et bénévoles, de toute réclamation qui pourrait découler de la divulgation de ces renseignements.
• Je garantis que les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts, autant que je sache.
