Demande de service Contactez-nous Demande de services La demande de services de Sara Riel Inc. est le début d’un processus qui vise à vous offrir rapidement les bons services au bon moment. Il y a quand même parfois des listes d’attente, alors si vous vous trouvez dans une situation de crise immédiate, veuillez jeter aussi un coup d’œil à la page 2 pour voir les ressources offertes. Étape 1 de 5 - Personal Information 0% Renseignements Personnels* Prénom(s) Initials(s) Nom de famille Adresse Adresse postale Ville Province Code Postale Téléphone*Cellulaire/AutreCourriel* Date de naissance* Format de date : MM slash DD slash YYYY Sexe*HommeFemmeLangue préférée*AnglaisFrançais Demande de servicesVeuillez identifier le(s) service(s) pour lequel vous faite demande. Counselling (santé mentale) Mentorat communautaire (développement des compétences de vie autonome) Service d'emploi (encadrement et counselling d'emploi) Répit Seneca (Séjour de 5 nuits) Renseignement médicauxVeuillez indiquer votre diagnostic (santé mentale)Avez-vous un diagnostic concomitant ou développementale ?Spectre autisme/Asperger, lésion cérébrale, trouble d'apprentissage, démence, spectre de l'alcoolisation foetale Veuillez indiquer le nom de votre clinicien / médecin en santé mentale* Prénom Nom de famille Groupe / OrganizationAdresse Adresse postale Ville Province Code Postale TéléphoneTélécopieurCourriel Source de la recommandationQui vous a référé à Sara Riel Inc. ?Lorsque vous avez soumis votre demande, vous recevrez un courriel demandant votre signature autorisant SRI de communiquer des renseignements aux individus désignées. Votre signature est requise pour que votre demande soit considérée.CAPTCHA
